Invoering materiële controle door de divisie ForZo/JJI

Nieuwsbericht
9 juni 2016

De divisie ForZo/JJI heeft de opdracht om, als aangewezen zorgverzekeraar voor de forensische zorg in een strafrechtelijk kader, overeenkomstig de wettelijke plicht voor alle zorgverzekeraars tot uitvoering van materiële controles over te gaan. De divisie ForZo/JJI voert met ingang van 2016 de eerste materiële controles uit op de door zorgaanbieders gedeclareerde kosten forensische zorg.

Onderscheid formele en materiële controles

Er is een onderscheid tussen de uitgevoerde formele controles en de vanaf 2016 aanvullend uit te voeren materiële controles. De formele controles zijn veelal geautomatiseerd en opgenomen in de declaratie- en betaalsystemen van de divisie ForZo/JJ. Het betreft controles op bijvoorbeeld de juistheid van het in rekening gebrachte tarief en de aanwezigheid van een geldige strafrechtelijke titel, een indicatiestelling en plaatsingsbrief. De materiële controle is een onderzoek waarbij aanvullend nagegaan wordt of:

  1. de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie feitelijk is geleverd (‘rechtmatigheid’) en
  2. die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de geestelijke gezondheidstoestand van de cliënt (‘doelmatigheid’).

Reikwijdte (scope) materiële controle

De scope van de materiële controle in het aanvangsjaar 2016 beperkt zicht tot de DBBC gerelateerde zorgkosten. In de komende jaren wordt de scope geleidelijk aan uitgebreid met de overige te onderkennen bekostigingssoorten (ZZP’s en Extramurale parameters).

In juni schrijft de divisie ForZo/JJI een aantal geselecteerde zorgaanbieders aan. Hierin staat de vervolgprocedure.